Aunque la cobertura y los procedimientos de salud para los afiliados a la seguridad social han mejorado, el copago y el gasto de bolsillo siguen siendo elevados. En 2024, esta carga financiera supera el 45%, lo que evidencia uno de los principales desafíos del sistema de salud dominicano. Entre las prioridades del sector destacan la reducción de estos pagos directos, la ampliación del acceso a servicios médicos y la adopción de un modelo de atención primaria enfocado en la prevención.
Entre las prioridades del sector destacan la reducción del gasto directo de los usuarios, la ampliación del acceso a servicios médicos y la adopción de un modelo de gestión enfocado en la prevención desde la atención primaria.
No obstante, uno de los retos más complejos continúa siendo la disminución del copago médico y la eliminación del cobro “irregular”, el cual puede oscilar entre RD$1,000 y RD$4,000 por consulta.
Así lo advirtió Elías Pacheco, exdirector de Estudios Actuariales de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), durante su intervención en el conversatorio “Seguro Familiar de Salud: Panorama Actual”, organizado por el Consejo Económico y Social de Santo Domingo (Codessd) con el respaldo de la ARS Futuro, en el hotel El Embajador. Samuel Sena, presidente del Codessd, ofreció las palabras de apertura del evento.
Durante su exposición, Pacheco detalló que actualmente en República Dominicana operan dos tipos de copago: el regulado, establecido por la Seguridad Social, y el “irregular”, acordado de manera directa entre médicos y pacientes. Según explicó, este segundo tipo impacta negativamente el gasto de bolsillo de los afiliados y representa un obstáculo para la equidad en el acceso a los servicios.
De acuerdo con la Resolución 151-09 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), el copago por consulta médica debería ser de RD$100 para el afiliado y RD$400 para la ARS. Sin embargo, en la práctica, estas tarifas rara vez se respetan.
En abril de 2023, el copago promedio del Seguro Familiar de Salud (SFS) alcanzó los RD$21,674.80 en el Régimen Contributivo. A la fecha, más de 10.5 millones de dominicanos y residentes forman parte del sistema de seguridad social, incluyendo aproximadamente 5.69 millones en el Régimen Subsidiado y más de 4.7 millones en el Contributivo. Este último grupo abarca a más de 267,000 dependientes adicionales, como padres, suegros e hijos mayores de 21 años.
El financiamiento del SFS se sustenta en las contribuciones conjuntas de empleadores y empleados. Por ejemplo, un trabajador con un salario mensual de RD$21,674.80 aporta un 10.13% al sistema, lo que equivale a RD$2,065.61 mensuales destinados a cubrir a todo su grupo familiar. Según Pacheco, esta cifra representa una carga considerable para el sistema y exige una gestión eficiente y transparente.
Para combatir las prácticas irregulares, Pacheco propone que Sisalril implemente una regulación que identifique a los médicos cuya conducta afecte negativamente su permanencia en el sistema. Sugiere un modelo similar al sistema estadounidense de licencias, donde a cada médico se le asigna una puntuación y se le restan puntos por cada demanda o falta. Al agotar su puntaje, el profesional quedaría inhabilitado para operar dentro de la Seguridad Social y ninguna ARS podría contratarlo.
“Todos los médicos desean formar parte del sistema, pero no todos están dispuestos a cumplir con sus reglas”, afirmó. En el panel también participaron los doctores Rivera y Luís Giacometti, quienes coincidieron en la necesidad urgente de mejorar el modelo de atención y fortalecer los procesos formativos del personal de salud.
Ambos expertos subrayaron la importancia de respetar las normativas sanitarias y los protocolos médicos, como vía para optimizar el uso de recursos y garantizar una atención de calidad a la población dominicana.
